Tilmelding fuldtidspraktiserende

Tilmelding for fuldtidspraktiserende til www.psykologeridanmark.dk og www.sundhed.dk

Udfyld så vidt muligt alle felter. Felter med * skal udfyldes.

Personlige oplysninger

Email*

Medlemsnummer:*

Region:*

Navn:

Alder:

Køn:

Kandidatuddannelse:

Autorisationsdato:

Vedhæft venligst dit autorisationsbevis*

Specialiseret i:

Supervisor i:

Arbejdsoplysninger

Arbejdsnavn:

Klinik-/firmanavn:

Adresse:

Postnummer:

By:

CVR nummer: (krav Sundhed.dk)

Telefonnummer:

Fax:

Arbejdsmail:

Hjemmeside:

Ejerforhold:

Ydernummer:

Fagområde

Klinisk psykolog

Organisationspsykolog

Fuldtidspraktiserende (Ikke mere end 15 timers andet arbejde)

Angiv ugentligt timetal i praksis:

Deltidspraktiserende

Angiv ugentligt timetal i praksis:

Angiv ugentligt timetal i andet arbejde:

Overføres til sundhed.dk, men skal tastes af psykologen selv på psykologeridanmark.dk:

Mobilnummer:

Telefontid(er):

Sprog:

Adgang for kørestol:

Jeg giver hermed tilsagn til at stå opført på www.psykologeridanmark.dk og www.sundhed.dk.*

HUSK, at adgangsnøglen til sundhedsportalen www.sundhed.dk er dit CVR-nr. (virksomhedsnummer).